Tablica nagrobkowa z granitu, gruba - 9,5 cm.

Wymiary tablicy:
- szer. 47,5 cm
- wys. 53 cm

Na bokach i na tyle występuje nieregularny przełom kamienia.

Na tablicy znajdują się dane zmarłego. W związku z publikacją zdjęcia wykonano komputerowo maskowanie wrażliwych danych zmarłego.

Tablica wymaga przeszlifowania przed wykonaniem nowych napisów.