Dokument pułkowy osobiście zatwierdzony pieczęcią oraz odręcznym podpisem przez podpułkownika dyplomowanego Kazimierza Burczaka. Ostatni dowódca 1. pułku piechoty Legionów z Wilna, który w trakcie wojny obronnej dostał się do sowieckiej niewoli, a wiosną 1940 został zamordowany przez czerwonych strzałem w tył głowy, w Charkowie.